Couts soins de ville DCIR

FAQ
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Bonjour,

Je travaille actuellement sur un projet nécessitant la récupération des montants payés et du reste à charge hors mutuelle pour les soins de ville. J’ai fais attention afin d’exclure dans le DCIR toutes les prestations qui correspondent à des hospitalisations privés et à des ACE publics. Cependant, par moment, je retrouve pour un seul acte des montants payés (PRS_PAI_MNT) très élevé (milliers d’euros) avec des remboursements très faible (le remboursement est la somme CPL_REM_MNT, BSE_REM_MNT et ARO_REM_MNT). Il n’existe pas de ligne négative qui annulerait cette prestation.
Existe-t-il une règle pour reconnaitre les montants aberrants et sont-ils vraiment en erreur ?

Je vous remercie par avance.

Bonne journée,

Anna

2

Bonjour,

Pour vous apporter une réponse précise, pouvez-vous nous fournir des détails sur les actes NGAP et la spécialité des professionnels de santé pour les prestations associées aux montants anormalement élevés que vous constatez ?

Pour ces prestations s’élevant en milliers d’euro, pouvez-vous nous indiquer :

  • La spécialité médicale du professionnel de santé executant (PSE_SPE_COD) et prescripteur (PSP_SPE_COD)

  • La nature d’activité du professionnel de santé exécutant (PSE_ACT_NAT) et prescripteur (PSP_ACT_NAT)

  • La nature de la prestation de référence (PRS_NAT_REF)

Merci par avance pour votre retour.

Laurent Ebede Obama - Plateforme des données de santé

3

Bonjour,

Pour cette prestation, le PSE_SPE_COD = 0 et PSE_ACT_NAT = 29 (orthoptiste), et je n’ai pas récupérer le professionnel exécutant, mais je pourrais le faire si cela est nécessaire. Concernant la prestation, PRS_NAT_REF = 3133.

Je vous remercie pour votre retour.

Anna

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Bonjour Anna et merci pour ces précisions.

PRS_NAT_REF = 3133 et PSE_ACT_NAT = 29 renvoient à l’activité des orthoptistes et donc des auxiliaires médicaux. Les paiements élevés constatés pourraient s’expliquer par le mode de facturation pratiqué par le professionnel de santé. La facturation des orthoptistes est complexe, elle est détaillée dans la NGAP (Titre III – Chapitre II – articles 1, 2, 3).

Pour apprécier la cohérence des prestations élevées observées, il faudra regarder la quantité d’actes pratiqués.

Premièrement, vous pourrez explorer la façon dont le montant de la dépense (PRS_PAI_MNT) est calculé. PRS_PAI_MNT est le produit du tarif conventionné de l’acte (BSE_REM_PRU), du coefficient de l’acte (PRS_ACT_CFT) et de la quantité d’acte (PRS_ACT_QTE).

En effectuant le produit de ces trois variables on retrouve généralement le montant de la dépense (PRS_PAI_MNT).

Et donc PRS_PAI_MNT = BSE_REM_PRU * PRS_ACT_CFT * PRS_ACT_QTE

Pour plus de détails sur le calcul du montant de la dépense référez vous à l’exemple sur les dépenses en biologie dans la documentation collaborative.

Les orthoptistes peuvent réaliser certains actes en série (voir : NGAP, page 100-104), ce qui conduirait à une quantité d’acte (PRS_ACT_QTE) élevée. Si ces actes sont, en plus, associés à un niveau de complexité élevé (la valeur de PRS_ACT_CFT élevée), cela expliquerait donc le montant élevé de certains paiements.

Cependant, certains paiements élevés sont associés à une quantité d’acte égale 1. Dans ce cas PRS_PAI_MNT n’est pas retrouvé en faisant le produit de BSE_REM_PRU, PRS_ACT_CFT et PRS_ACT_QTE. Dans ce cas, le professionnel de santé aurait renseigné tous les actes pratiqués dans une seule feuille de soins (une seule facture). Je vous invite à consulter la discussion abordée précédemment dans le forum sur les quantités d’actes paramédicaux.

Chaque feuille de soins comportant une ou plusieurs prestations, pour ces paiements aberrants, vous pourrez également vérifier si la feuille de soins de la prestation aberrante existe dans la table des décomptes du DCIR (ER_DCT_F), en faisant la jointure entre la table des prestations ER_PRS_F et la table des décomptes ER_DCT_F. Cette table regroupe les feuilles de soins/facture associées aux prestations.

Attention aux clés de jointure, Il y en a 7 et non 9 comme pour les tables affinées( cf. documentation collaborative) .

J’espère que ces informations pourront vous aider.

Laurent Ebede Obama - Plateforme des données de santé