SNDS/PMSI : reconstruire les parcours EHPAD → urgences → hospitalisation → retour

Divers
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Bonjour,

Dans le cadre du projet IML, nous préparons une étude pilote sur les parcours de soins des résidents des EHPAD de Draveil (Essonne), pour les années 2024 et 2025.

Nous cherchons à savoir s’il est techniquement possible, à partir du SNDS/PMSI, de reconstruire le parcours d’un résident d’EHPAD lorsqu’il quitte temporairement son établissement pour des soins hospitaliers.

À partir d’une cohorte de résidents identifiée par RESID-ESMS / IR_ESM_R, nous souhaiterions distinguer les parcours suivants :

EHPAD → urgences → retour EHPAD

EHPAD → urgences → hospitalisation → retour EHPAD

EHPAD → admission hospitalière directe, sans urgences → retour EHPAD

Les questions sont notamment :

  • peut-on identifier de manière fiable un passage aux urgences et l’établissement concerné ?
  • peut-on déterminer si ce passage est suivi d’une hospitalisation ou d’un retour en EHPAD ?
  • peut-on distinguer une admission directe en hospitalisation sans passage aux urgences ?
  • peut-on identifier le service d’hospitalisation, la durée du séjour et la date de retour en EHPAD ?
  • peut-on mesurer les nouveaux passages aux urgences ou réhospitalisations à 7 et 30 jours ?
  • quelles tables et variables sont actuellement les plus appropriées pour reconstruire ces séquences ?

L’objectif est dans un premier temps de produire uniquement des indicateurs agrégés par EHPAD, par exemple : nombre de passages aux urgences pour 100 résidents, proportion suivie d’une hospitalisation, proportion de retours directs en EHPAD, admissions directes et réhospitalisations.

Nous cherchons à valider la faisabilité et la méthode avant toute demande formelle d’accès aux données.

Si certains d’entre vous ont déjà reconstruit ce type de parcours EHPAD → urgences → MCO → EHPAD, vos indications sur les tables, clés de chaînage et limites méthodologiques nous seraient très utiles.

Merci par avance,

Dr Renato Barrios
Médecin généraliste
Projet IML

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Bonjour,

Passages aux urgences et établissement concerné :

Les passages aux urgences sont identifiables de manière fiable grâce aux macros de la CNAM dédiées. Les urgences non suivies d’hospitalisation (ACE) sont isolées via la macro ACE_URG, tandis que celles suivies d’une hospitalisation le sont via la macro SEJ_URG . L’établissement concerné est directement renseigné par la variable ETA_NUM.

En l’état, ces macros ne donnent pas les dates précises des passages aux urgences mais l’année. Un petit ajustement en mobilisant la variable EXE_SOI_DTD est nécessaire pour avoir la date exacte.

Un document est disponible pour plus d’informations concernant l’évolution de la codification des passages aux urgences dans le PMSI.

Admissions directes en hospitalisation sans passage aux urgences :

Elles correspondent aux séjours figurant dans la table T_MCOaaB mais absents de la table produite par la macro SEJ_URG.

La provenance directe depuis l’établissement médico-social est identifiable par les variables ENT_MOD = “8” (domicile) et ENT_PRV = “7” (structure d’hébergement médicosociale d’un EHPAD / Médico-social).

Service d’hospitalisation, durée et date de retour :

Le service d’hospitalisation est identifié dans la table T_MCOaaUM grâce aux autorisations d’unité médicale AUT_TYP1_UM et AUT_TYP2_UM (selon la nomenclature officielle des UM).

La durée du séjour s’obtient directement avec la variable SEJ_NBJ de la table T_MCOaaB, et la date de retour en EHPAD correspond à la date de fin de séjour EXE_SOI_DTF contenue dans T_MCOaaC.

Nouveaux passages aux urgences ou réhospitalisations à 7 et 30 jours :

Ces événements se mesurent en calculant le délai entre la date de fin de la première prise en charge (EXE_SOI_DTF) et la date de début (EXE_SOI_DTD) de l’événement suivant (passage ACE ou séjour MCO). Il suffit ensuite de filtrer les délais compris dans les intervalles souhaités.

Tables et variables mobilisées

Table IR_ESM_R avec les variables BEN_NIR_PSA , PEC_DEB_DTE (Date de début de prise en charge du bénéficiaire), PEC_FIN_DTE (Date de fin de prise en charge du bénéficiaire), ESM_CAT_COD (Code de la catégorie de l’établissement ou du service médico-social)

Table T_MCOaaC avec les variables NIR_ANO_17 (N° anonyme), ETA_NUM (N° FINESS), RSA_NUM (N° d’index du RSA), EXE_SOI_DTD (date d’entrée),EXE_SOI_DTF (date de sortie)

Table T_MCOaaB avec les variables ETA_NUM (N° FINESS), RSA_NUM (N° d’index du RSA), SEJ_NBJ (durée de séjour), ENT_MOD (mode d’entrée), ENT_PRV (provenance), SOR_MOD (mode de sortie), SOR_DES (destination), STC_URG (Passage par une structure d’urgence)

Table T_MCOaaUM avec les variables ETA_NUM (N° FINESS), ETA_NUM_GEO (N° FINESS géographique), RSA_NUM (N° d’index du RSA), RUM_ORD_NUM (Numero sequentiel du RUM), AUT_TYP1_UM (Premier type d’autorisation d’UM), AUT_TYP2_UM (Deuxième type d’autorisation d’UM)

Table T_MCOaaFBSTC avec les variables ETA_NUM (N° FINESS), SEQ_NUM (N° séquentiel), ACT_COD (Code acte)

Table T_MCOaaFCSTC avec les variables ETA_NUM (N° FINESS), SEQ_NUM (N° séquentiel), ACT_COD (Code acte)

Table T_MCOaaFB avec les variables ETA_NUM (N° FINESS), RSA_NUM (N° d’index du RSA), ACT_COD (Code acte)

Table T_MCOaaFC avec les variables ETA_NUM (N° FINESS), RSA_NUM (N° d’index du RSA), ACT_COD (Code acte)

Clés de jointures

IR_ESM_R : BEN_NIR_PSA ↔ T_MCOaaC : NIR_ANO_17 (Dans le cas d’une extraction, BEN_NIR_PSA /NIR_ANO_17 = NUM_ENQ)

Les clés de jointure des tables T_MCOaaC, T_MCOaaB et T_MCOaaUM sont ETA_NUM + RSA_NUM

Limites méthodologiques

Qualité du codage : Un résident venant directement d’un EHPAD et transitant par le service des urgences aura mode d’entrée (ENT_MOD) = 8 (domicile) et provenance (ENT_PRV) = 5 (Avec passage dans la structure d’accueil des urgences de l’établissement), ce qui masquera le lieu de résidence initial, à savoir l’EHPAD.

Identification des jumeaux dans le PMSI : Absence de prise en compte du rang gémellaire, ce qui peut poser des difficultés de chaînage pour les jumeaux de même sexe.

Biais de mortalité : Pour mesurer les réadmissions ou nouveaux passages aux urgences (à 7 ou 30 jours), l’analyse doit exclure du dénominateur les résidents décédés lors du séjour initial afin de ne pas fausser les taux de réadmission.

Changements d’EHPAD en cours d’étude : Pour écarter les biais liés aux transferts temporaires ou définitifs vers d’autres structures médico-sociales, il est recommandé de restreindre la cohorte aux résidents dont le lieu de résidence reste stable sur la période observée.

En espérant que cela pourra vous aider,
Bien à vous,

Isabelle Bureau - PDS

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Bonjour Madame Bureau,

Merci beaucoup pour cette réponse extrêmement précise, qui répond à l’essentiel de notre question et va nous permettre de formaliser le protocole.

Il me reste un point concernant la constitution initiale des cohortes.

Nous souhaitons distinguer trois EHPAD précis de Draveil, identifiés par leurs FINESS : 910021138, 910300110 et 910800465.

Dans IR_ESM_R, quelle variable permet de rattacher BEN_NIR_PSA à l’établissement médico-social précis (FINESS), et non uniquement à sa catégorie via ESM_CAT_COD ?

L’objectif serait de constituer séparément les trois cohortes avant le chaînage avec le PMSI.

Merci encore pour votre aide.

Bien cordialement,

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Bonjour,

Dans la table IR_ESM_R, la variable ESM_FIN_ANO désigne le numéro FINESS de l’établissement. Cependant, celui-ci est pseudonymisé. Il vous sera donc impossible de cibler 3 EHPAD de Draveil en particulier.

La granularité la plus fine disponible dans cette table est le code du département du service ESMS consommé (ESM_DPT_COD qui correspond 2 premiers caractères du FINESS si métropole, ou 2 premiers et 4ème caractère du FINESS si DROM ou Corse).

Bien à vous,

Isabelle Bureau - PDS

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Bonjour,

Merci à Mme Isabelle Bureau pour les précisions apportées concernant IR_ESM_R.

J’ai bien compris que ESM_FIN_ANO correspond au FINESS pseudonymisé de l’établissement et que ESM_DPT_COD ne permet de descendre qu’au niveau départemental. Il n’est donc pas possible, à partir des données standard disponibles, de sélectionner directement trois EHPAD précis à partir de leurs FINESS réels.

Notre étude pilote IML porte cependant sur trois établissements déterminés de Draveil :

  • EHPAD Louise de Vilmorin – FINESS 910021138
  • Résidence Granger – FINESS 910300110
  • Résidence Le Clos Fleuri – FINESS 910800465

L’objectif est d’étudier pour 2024-2025 deux dimensions :

  1. les médecins généralistes intervenant effectivement auprès de leurs résidents ;
  2. les parcours EHPAD → urgences → hospitalisation → retour en EHPAD.

Ma question est donc la suivante :

Dans le cadre d’une extraction SNDS sur projet, est-il possible de demander que la cohorte soit constituée en amont à partir d’une liste de FINESS ESMS réels, puis que seuls les établissements et bénéficiaires pseudonymisés soient mis à disposition dans l’environnement d’analyse ?

Nous n’avons pas besoin de disposer des FINESS réels dans les données finales. Il nous faut seulement pouvoir distinguer les trois cohortes correspondant aux trois établissements étudiés.

Si ce type de sélection préalable n’est pas possible, quelle méthode recommanderiez-vous pour réaliser une étude SNDS portant sur quelques EHPAD précisément identifiés ?

Merci par avance pour vos conseils.

Bien cordialement,

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Cette question a également été adressée au Pôle Accompagnement du SNDS, car elle semble se situer à l’interface entre la compréhension des données et les modalités de constitution d’une extraction sur projet.

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Bonjour,

En tant qu’équipe en charge des ciblages et extractions, nous n’avons pas non plus accès aux numéros FINESS en clair dans le cadre de nos habilitations. Il ne nous est donc techniquement et juridiquement pas possible d’effectuer la constitution de cohorte en amont à partir des trois numéros FINESS communiqués.

Voici quelques éléments explicatifs issus de la documentation du SNDS :

  1. Pseudonymisation du FINESS dans la table IR_ESM_R
    Comme indiqué dans la documentation du SNDS :
    « Pour la localisation des établissements :
    Le numéro FINESS de l’établissement ne peut pas être restitué en clair quand il désigne un établissement d’hébergement, la résidence du patient étant fortement discriminante et interdite dans le SNDS.
    La localisation des EHPAD et autres ESMS est donc disponible uniquement au niveau du département, mais pas au niveau de la commune. »

  2. Situation concernant la base RESID-EHPAD / RESID-ESMS
    Bien que le FINESS puisse être présent dans des bases dédiées aux ESMS, leur accès est extrêmement restreint comme le précise la fiche RESID-EHPAD :
    « Attention : Depuis 2018, un décret prévoit l’évolution de RESID-EHPAD vers la base RESID-ESMS. Ce traitement de données, mis en œuvre par la CNAM, permet d’identifier l’activité et la consommation de soins dans les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées et handicapées. Le décret ne prévoit un accès qu’à la CNAM et aux organismes gérant un régime de base de l’assurance maladie. »

Malheureusement, je n’ai pas d’alternative à vous proposer.

Bien cordialement,

Isabelle Bureau - PDS

Faisabilité SNDS : identifier les résidents de 3 EHPAD et chaîner IR_ESM_R / DCIR / PMSI
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Bonjour

je me permets de rappeler ces échanges

et de souligner que la notion « d’urgence » repose sur des points de vue très différents : rapidité de prise en charge, désorganisation des plannings etc.

ou sur des notions administratives (mode de provenance 5 par exemple) qui traduisent des organisations des établissements sanitaires qui ne sont pas toujours reproductibles dans tous les établissements.

Le gouvernement a demandé un recueil des admissions non prévues chez les plus de 75 ans (attention à sa qualité)

Vous avez cette fiche de l’assurance maladie pour comprendre la facturation

https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/FI_réforme%20URGENCES%20-%20ex%20OQN%20et%20ex%20DG%20DANS%20FIDES%20URGENCES_V2.7.pdf

cordialement

Guillaume

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Bonjour,

Merci pour ces précisions et pour les références documentaires.

Votre remarque souligne une distinction importante pour notre étude IML sur les parcours des résidents d’EHPAD : passage dans une structure d’urgences, admission non programmée et urgence clinique ne désignent pas nécessairement le même événement.

Nous allons donc distinguer ces trois dimensions dans notre protocole, sans assimiler automatiquement les catégories administratives à des situations cliniques.

Le recueil des admissions non programmées chez les patients de plus de 75 ans nous intéresse particulièrement.

Pourriez-vous nous préciser :

  • Dans quelles tables et variables du PMSI ce recueil est-il disponible pour 2024 et 2025 ?

  • Existe-t-il des travaux évaluant sa complétude et sa fiabilité selon les établissements ?

  • Permet-il de distinguer les admissions non programmées directes des hospitalisations faisant suite à un passage aux urgences ?

Notre objectif est notamment de comparer les parcours des résidents d’EHPAD et d’identifier les limites des informations disponibles, sans confondre organisation hospitalière, codification administrative et besoin clinique réel.

Merci encore pour votre contribution.

Bien cordialement,

Dr Renato Barrios
Projet IML

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SEJ_NP je suppose (kwikly) mais je n’ai pas connaissance de la correspondance entre les variables (en fait les positions) des formats MCO et les variables du PMSI de la PDS (une idée à exploiter ? avec un lexique, SVP…)

au fait les urgences en exOQN sans autorisation d’urgence peuvent se facturer par FFM mais la fiche est actuellement non disponible…

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Bonjour M. Fuchs,

Merci pour ces précisions.

J’ai retrouvé la variable SEJ_NP dans la table T_MCOaaB de la documentation SNDS, ainsi que la notice technique ATIH n° ATIH-682-13-2021 relative aux admissions directes non programmées des personnes âgées de 75 ans et plus.

Votre remarque concernant l’absence de correspondance facilement accessible entre les positions des formats MCO de l’ATIH et les variables du PMSI mises à disposition dans le SNDS me paraît particulièrement importante.

Dans le cadre de notre étude IML sur les parcours EHPAD–hôpital, nous avons commencé à construire un dictionnaire opérationnel associant chaque indicateur à ses tables, variables, règles de calcul et contrôles de qualité.

Nous pourrions le compléter par un lexique de correspondance ATIH–SNDS comprenant les positions des champs, les nomenclatures, les millésimes et les éventuelles transformations.

Concernant le FFM, votre remarque confirme également la nécessité de distinguer les soins non programmés facturés dans des établissements sans autorisation d’urgences des passages dans les structures d’urgences autorisées.

Savez-vous si une table de correspondance ATIH–SNDS est déjà disponible auprès de la PDS, de la CNAM ou de l’ATIH, même sous une forme technique non publiée ?

Bien cordialement,

Dr Renato Barrios
Projet IML