Je travaille sur l’analyse des remboursements des traitements liste en sus pour l’estimation des coûts de prise en charge hospitalière avec les perspectives hôpital et assurance maladie.
L’écart médicament indemnisable (EMI) est la réversion de la moitié de la différence de prix achat/remboursement pour les médicaments de la liste en sus. Il est matérialisé par la variable MNT_UNI_ECA dans le PMSI. J’aurai voulu savoir si le prix remboursé par l’assurance maladie retrouvé dans le PMSI incluait directement l’EMI ou s’il est nécessaire de le prendre en compte à part?
Oui, l’écart médicament indemnisable (EMI) est bien pris en compte dans les montants de remboursements AM retrouvés dans le PMSI.
Pour les établissements ex-DGF :
Dans la table T_MCOxxVALO, la variable MNT_TOT_AM/MT_TOT_AM « Valorisation totale AM du séjour » prend en compte la variable MNT_MON/MT_MON « Valorisation accordée molécules onéreuses » qui elle-même prend en compte l’EMI.
Soit VALO.MT_MON = MED.ADM_NBR_PRI + EMI (pas de variable disponible en base pour ce montant)
Pour les établissements ex-OQN :
Dans la table T_MCOxxFA, la variable PH_AMO_MNR « Total remboursable AMO Prestations hospitalières » prend en compte les prestations liées au coût des médicaments LES (PH8) et les prestations de l’écart indemnisable (EMI).
Ainsi, dans la table T_MCOxxFB, la variable AMO_MNR correspond :
au montant de remboursement des médicaments LES quand ACT_COD = « PH8 »,
au montant de l’écart indemnisable quand ACT_COD = « EMI ».
Bien cordialement,
L’équipe du Health Data Hub
Cette réponse a été rédigée en collaboration avec la société HEVA.